asicompleta

As questões a seguir são sobre o seu uso de álcool e drogas, e sobre qualquer tratamento para abuso de substâncias que você tenha recebido.

Histórico de Tratamentos:

Alguma vez, você já foi tratado por uso de álcool ou drogas?

Sim Não

Quantas vezes diferentes você já foi tratado para o seu uso de alcool ou drogas?
- Inclua avaliações para tratamento mesmo que não tenham se transformado em tratamento. Não incluir AA/ NA.

Quantos desses tratamentos foram apenas para desintoxicação?
- Desintoxicação não seguida por tratamento adicional.

Qual idade você tinha quando entrou pela primeira vez em um tratamento para álcool/drogas?

Nos últimos 6 meses, quantos dias:

Você participou de programa ambulatorial ou de consulta médica para tratamento de problemas relacionados a álcool ou drogas?

E nos últimos 30 dias?

Você tomou medicação prescrita para tratar de uso de alcool ou drogas?
ex. dissulfiram, naltrexone (Revia), acamprosato (Campral), medicamente para desintoxicação, diazepam, metadona, etc.
-excluia medicações para dependência de nicotina.

E nos últimos 30 dias?

Participou de reuniões de auto-ajuda?

E nos últimos 30 dias?

Uso de Álcool:

Você consome / já consumiu em algum momento da sua vida bebidas álcoolicas?

Sim Não

Em algum momento da sua vida você bebeu álcool regularmente, 3 ou + dias/semana?

Sim Não

Quantos anos na sua vida você bebeu álcool regularmente, 3 ou + dias/semana?
- exclua períodos sem álcool.

Quantos anos na sua vida você bebeu pelo menos (5-homem/4-mulher) drinques por dia regularmente, 3 ou + dias por semana?

Que idade você tinha quando bebeu e sentiu pela primeira vez os efeitos do álcool?

Nos ultimos 6 meses, durante o mês em que você estava bebendo mais, com que frequência você bebia?

Sem uso

1-3 vezes por mês

1-2 vezes por semana

3-6 vezes por semana

Diariamente

Nos últimos 30 dias, quantos dias você bebeu qualquer tipo de bebida alcoólica?

Nos ultimos 30 dias, quantos dias você bebeu pelo menos (5 p/homens, 4p/mulheres) drinques em um dia?

Nos ultimos 30 dias, quanto dinheiro você gastou em álcool?

Sintomas do Álcool:

Nos últimos 30 dias:

Em algum momento da sua vida, você diminuiu ou parou de consumir álcool?

Sim Não

Você teve qualquer sintoma de abstinência logo após ter diminuido ou parado de beber?

Sim Não

Nos últimos 30 dias, você teve alguma dificuldade em controlar, dimunuir ou parar de beber ou passou grande parte do dia bebendo?

Sim Não

Por causa do seu beber, você teve algum problema médico; ou psicologico; ou teve problemas no emprego/escola; ou em casa; ou teve problemas com a lei?

Sim Não

Você já foi incomodado por fissuras ou desejos intensos de beber?

Sim Não

Quantos dias você teve essas ou qualquer outra dificuldade devido ao uso de álcool?

Neste momento, quão importante é para você o tratamento (atual ou adicional) para o seu uso de álcool?

Nada

Levemente

Moderadamente

Consideravelmente

Extremamente

Quão importante é para você alcançar/manter abstinência total do álcool (i.e., não beber nada)?

Nada

Levemente

Moderadamente

Consideravelmente

Extremamente

Tabela de Uso de Drogas - Substâncias individuais.

Agora será perguntado sobre grupos distintos de drogas. Iniciando pela Maconha. Responda em números.

Na sua vida, você já fez uso de maconha?

Sim Não

Idade de 1º uso?

Anos de uso regular (na vida)?

Usou 50 ou + dias (na vida)?

Sim Não

Uso nos últimos 30 dias?

Sobre o uso de Cocaina:

Na sua vida, você já fez uso de cocaina?

Sim Não

Idade de 1º uso?

Anos de uso regular (na vida)?

Usou 50 ou + dias (na vida)?

Sim Não

Uso nos últimos 30 dias?

Sobre o uso de Crack:

Na sua vida, você já fez uso de Crack?

Sim Não

Idade de 1º uso de Crack?

Anos de uso regular (na vida) de Crack?

Usou 50 ou + dias (na vida) de Crack?

Sim Não

Uso nos últimos 30 dias de Crack?

Sobre o uso de Estimulantes:

Na sua vida, você já fez uso de Estimulantes?

Sim Não

Idade de 1º uso de Estimulantes?

Anos de uso regular (na vida) de Estimulantes?

Usou 50 ou + dias (na vida) de Estimulantes?

Sim Não

Uso nos últimos 30 dias de Estimulantes?

Sobre o uso de Inalantes:

Na sua vida, você já fez uso de Inalantes?

Sim Não

Idade de 1º uso de Inalantes?

Anos de uso regular (na vida) de Inalantes?

Usou 50 ou + dias (na vida) de Inalantes?

Sim Não

Uso nos últimos 30 dias de Inalantes>

Uso de Drogas - Geral (exceto álcool e tabaco)

Quantos anos na sua vida você usou qualquer tipo de droga ilegal ou de rua, ou abusou de qualquer medicação prescrita por pelo menos 3 ou mais dias por semana?

Isso aconteceu nos últimos 6 meses?

Sim Não

Nos últimos 6 meses, durante o mês em que você estava usando mais drogas ilegais ou de rua (e/ou abusando de medicação prescritas), qual a frequência de uso de quaisquer drogas?

Sem uso

1-3 vezes por mês

1-2 vezes por semana

3-6 vezes por semana

Diariamente

Nos últimos 30 dias, em quantos dias você usou qualquer tipo de droga ou abusou de medicações prescritas?

Nos últimos 30 dias, quanto dinheiro você gastou em drogas?
- exclua dinheiro para medicações que são parte do tratamento para drogas (e.x. metadona, medicações para desintoxicação, etc.)

Sintomas de Drogas (esceto álcool e tabaco)

Nos últimos 30 dias:

Você fez uso de alguma droga?

Sim Não

Você teve algum sintoma de abstinência logo após diminuir ou parar qualquer droga?

Sim Não

Você teve algum problema em controlar, diminuir ou parar com as drogas; ou gastou muito do seu dia usando, sob efeito, recuperando-se ou apenas tentando obter drogas?

Sim Não

Por causa do seu uso de drogas - você teve algum problema médico ou psicológico; ou teve problemas no trabalho/escola, ou em casa, entrou em discussões, ou teve problemas com a lei?

Sim Não

Você tem sido incomodado por fissuras ou desejos de usar?

Sim Não

Quantos dias você teve essas ou qualquer outra dificuldade devido ao uso de drogas?

Nos ultimos 30 dias, quão preocupado ou incomodado você tem estado com esses problemas com drogas?

Nada

Levemente

Moderadamente

Consideravelmente

Extremamente

Neste momento, quão importante é para você o tratamento (atual ou adicional) para o seu uso de drogas?

Nada

Levemente

Moderadamente

Consideravelmente

Extremamente

Quão importante é para você alcançar/manter a abstinência total das drogas (isto é, não usar nenhuma droga)?

Nada

Levemente

Moderadamente

Consideravelmente

Extremamente

Desde que você começou a usar, você já esteve completamente abstinente (limpo) das drogas e do álcool por pelo menos 1 ano?
-exclua medicações prescritas e apropriadamente tomadas (ex. metadona, medicacoes psiquiátricas).

Sim Não

Riscos para a Saúde:

Alguma vez você se injetou drogas?

Sim Não

Quando foi a última vez que você compartilhou seringas ou equipamento de injeção?

Nos últimos 6 meses, com quantas pessoas diferentes você vez sexo oral, anal ou vaginal?

Tabaco - Cigarros, etc:

Na sua vida, você fez uso de Tabaco?

Sim Não

Que idade você tinha quando fumou o primeiro cigarro ou usou tabaco de outra forma?
ex. mascou tabaco, charutos, cachimbo.

Quantos anos na sua vida você fumou cigarros (ou usou tabaco de outra forma) diariamente

Nos últimos 30 dias, quantos dias você fumou cigarros (ou usou tabaco de outra forma)?

Jogo:

Na sua vida, você alguma vez teve dificuldade financeira por causa de jogo?

Sim Não

Nos últimos 30 dias, quantos dias você participou de qualquer forma de jogo, como bingo, loteria, corrida de cavalo, jogo do bicho, rinha de galo, cassinos, ou jogo ilegal de qualquer natureza?

Escala de Gravidade de Dependência- AddictionSeverity Index (ASI-6) (2011)